발목이 삐었을 때 진통제는 '고통'이라는 증상을 일시적으로 가라앉혀 줄 뿐, 문제를 해결해주지는 않습니다. 적절한 치료만이 문제를 해결할 수 있습니다. 이처럼 해결해야 할 조직적, 사회적 문제에 부딪혔을 때 표면적인 현상을 문제로 인식하고 바로 행동으로 옮기는 경우가 발생합니다. 이러한 실수를 막기 위해, 그리고 근본적인 원인을 밝혀 문제를 해결하거나 문제의 재발생을 막기 위해 사용하는 방법론이 루트 코즈 분석(Root Cause Analysis, RCA)입니다. 

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RCA는 왜 그 문제가 발생했는지에 대한 근본적인 답을 찾도록 해주는 유용한 기술입니다. 이를 통해 우리는, 

- 무엇이 발생했는지 결정하고,

- 왜 그것이 일어났는지 결정하며,

- 그 일이 다시 일어날 가능성을 줄이기 위한 방법을 찾을 수 있습니다.

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RCA는 구조와 문제는 서로 연결되어 있다고 가정합니다. 하나의 행동이 다음으로, 또 다른 행동으로 계속 연결되기 때문에 이 행동들을 거꾸로 추적하다보면 그 문제의 출발점과 어떻게 그것이 우리가 현재 마주하는 현상으로 나타났는지 알 수 있다는 것입니다. RCA의 프로세스​는 전문가, 학자마다 조금씩 다르지만 큰 틀에서는 비슷한 과정을 안내합니다.(다만 이 방법은 인과관계가 확인하여 문제의 원인을 밝혀내는데 매우 유용하지만 인과관계가 선형적이라는 전제를 두고 있으므로, 순환관계가 있거나 상호 영향을 주고 받는 관계를 밝히는 데에는 한계가 있습니다.)

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RCA의 프로세스


 

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5 Why's​

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5 Why's는 루트 코즈 분석의 가장 단순한 방법이지만, 문제의 원인과 그 결과를 추적하는 데 효과적입니다. 방법은 단순합니다. 의미있는 결론이 나올 때까지 계속 반복해서 '왜'인지를 묻는 것입니다. 각 단계를 거칠 때마다 정보와 증거가 발생하기 때문에 단지 '왜?'하고 묻는 게 아니라 그 정보들을 질문에 포함하는 것도 좋습니다. 

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- 팀원들이 같은 문제에 집중할 있도록 합의된 문제를 적는다.

- 브레인스토밍을 통해 문제가 왜 발생했는지 의견을 모으고 그에 대한 답을 적는다.

- 문제의 근본 원인을 발견할 때까지 계속 '왜'를 묻고 답을 적어내려 간다.

- 문제의 근본적인 원인이라고 팀이 합의할 때까지 계속 반복한다. 5번 이상이 될 수도 있다. 

이시카와 다이어그램(Ishikawa diagrams), 생선뼈 다이어그램(Fish bone diagram)이라고 불리는 이 모델은 생긴 모양이 생선뼈처럼 생겼다하여 붙여진 이름으로 일본의 품질 관리 통계학박사 카오루 이시카와가 발명했습니다. 문제가 커다란 가시를 이루고, 해결 또는 원인, 영향 등이 가시에 살처럼 붙어있는 형상입니다. 5 Why's​ 보다 더 문제가 복잡할 때, 더 많은 데이터들이 필요할 때 특정 문제에 대한 가능한 많은 원인들을 찾는 것을 도와줍니다. 이 방법은 문제 해결에 집중하고 부차적인 의사 결정은 줄여준다는 장점이 있으며, 원인과 결과 관계를 구조적으로 분석하는 데 도움이 됩니다.

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방법

- 분석하고자 하는 문제를 결정한다. 

- 그 문제의 주요 원인들을 분류한다: 최초의 모델은 장비(Equipment), 과정과 방법(Process or method), 사람(People), 재료(Materials), 환경(Environment), 운영(Management) 등 여섯 가지의 1차 원인을 제시하고 있지만, 이는 다르게 변용할 수 있다. 

- 각 카테고리에 따라 모든 가능한 원인들을 브레인스토밍한다.

- 사소하고 하찮은 생각들은 제거한다.

- 원인들 중 더 연구하고 고려해야 할 원인에 표시하고, 그 부분은 더 조사한다.





참고자료 

http://www.root-cause-analysis.co.uk

http://www.cms.gov/medicare/provider-enrollment-and-certification/qapi/downloads/guidanceforrca.pdf

http://www.mindtools.com/pages/article/newTMC_80.htm

http://www.gftc.ca/knowledge-library/file.aspx?id=32888d1a-6c54-4a86-b8a8-af24707dd718